Mod.A5
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA ALLO SVOLGIMENTO DI ALTRI INCARICHI O CARICHE O ATTIVITA’ PROFESSIONALI
(ART. 15 COMMA 1 LETT. C  DEL D.LGS.33/2013)
Il/La sottoscritto/a___________________________________________ nato/a a ________________________ il _____________ e residente in _____________________ alla via ______________________________ codice fiscale _____________________________________ 
in relazione all’incarico di esperto formatore per la realizzazione di un corso di formazione dal titolo “Utilizzo delle applicazioni di GOOGLE in ambito organizzativo e didattico in previsione dell’uso del pacchetto G-SUITE” a.s. 2017/2018
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000:
A.	con riferimento ai dati relativi allo svolgimento di incarichi in enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione
❏	di NON svolgere incarichi in enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione 
❏	di svolgere i seguenti incarichi in enti di diritto privato regolati o finanziati  dalla pubblica amministrazione

n	Ente	incarico	durata	Gratuito
si/no	

B.	con riferimento ai dati relativi alla titolarità di cariche in enti di diritto privato regolati o  finanziati  dalla pubblica amministrazione
❏	di NON avere titolarità di cariche in enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione 
❏	di avere la titolarità delle seguenti cariche in enti di diritto privato regolati o  finanziati  dalla pubblica amministrazione

n	Ente	carica	durata	Gratuita
si/no	

C.	con riferimento ai dati relativi allo svolgimento di attività professionali
❏	di NON svolgere attività professionali 
❏	di svolgere le seguenti attività professionali

n	Attività professionale	dal	note	

Si impegna infine
D.	a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni che interverrano nel corso dell’incarico.
_____________ lì, ____________
In fede